様式第３号（第４条関係）
年　　　月　　　日

市川市防犯カメラ廃止届

市川市長
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　（　　　）　　　　　　
（法人の場合は、名称、事務所の所在地及び代表者の氏名）

年　　月　　日付けでした市川市防犯カメラ設置利用基準届に係る防犯カメラの使用を廃止したので、市川市防犯カメラの適正な設置及び利用に関する条例施行規則第４条の規定により、次のとおり届け出ます。

防犯対象区域の所在地	
	
廃止年月日	

	
廃止理由