第五号様式（第十一条第一項）
	
屋外広告物等変更（改造）許可申請書

年　　月　　日

市　川　市　長

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所
在地及び名称並びに代表者の氏名
電話番号

次のとおり屋外広告物等を変更（改造）したいので、許可されるよう千葉県屋外広告物条例
第１０条第１項の規定により申請します。

１　工事施行者及び広告意匠設計者の住所氏名
登録番号　千葉県屋外広告業登録第　　　　　号
　　　　工事施行者　住所
氏名
法人にあつては、主たる事務所の所
在地及び名称並びに代表者の氏名

広告意匠設計者　住所
氏名
法人にあつては、主たる事務所の所
在地及び名称並びに代表者の氏名

２　形状、寸法、材料及び構造に関する仕様書及び図面
別紙１のとおり

３　意匠、色彩及び表示又は設置の方法を示す図面
別紙２のとおり

４　工事完成予定期日
年　　月　　日

５　その他