建 築 計 画 届 出 書

　市川市における第一種低層住居専用地域及び第二種低層住居専用地域内に次のとおり建築の計画を行っているため届出ます。なお、『市川市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例』第５条における標識の設置を行った場合は速やかにその旨を『市川市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例施行規則』の定めるところにより報告いたします。
年　　月　　日
　　市川市長
住　所
届出者　氏　名
電　話	
建 築 主	住　所		
	氏　名		
敷　　　地	申請地の
地名地番	市川市	
	用途地域	第一種低層住居専用地域　　　・　　　第二種低層住居専用地域	
	その他の
地域地区	風致地区　　内　・　外	
建　　　築　　　物	主要用途		構　　造	　　　　　　造　
一部　　　　　　　　造	
	工事種別	新築 ・ 増築 ・ 改築 ・ 移転	階　　数		
	高　　さ	最高高さ　　　　　　　　　　　ｍ　・　最高軒高　　　　　　　　　　　ｍ	
		申請に係る部分	申請以外の部分	合　　　計	敷地面積との比	
	敷 地 面 積	㎡		㎡		
	建 築 面 積	㎡	㎡	㎡	建ぺい率
　　　　　　　　％	
	床　面　積	延べ面積	㎡	㎡	㎡	容 積 率

　　　　　　　　％	
		地階の住宅
の　部　分	㎡	㎡	㎡		
		車庫の部分	㎡	㎡	㎡		
		容積率対象	㎡	㎡	㎡		
【添付図書】
・	案内図（1/2500の都市計画図　又は　住宅地図）・公図　・敷地求積図
・	建築図書一式（配置図・平面図・立面図・断面図・建物求積図）・
付近状況図・日影図（日影図は日影規制がかかる場合のみ）	受付欄	

第１号様式
　	　	９０㎝以上	　	
	　		　	
	　		　	
　	　	建築計画のお知らせ
（宅地開発事業計画　事前公開板）	
		建築物の名称	　	
				
		敷地の地番
（事業区域に含まれる名称）	市川市
（住居表示　　　　　　　　　　　）	
		建築計画の概要
（予定建築物等の概要）	主要用途	　	敷地面積	㎡	
					（事業区域面積）	㎡	
			基礎工法	　	建築面積	㎡	
							
			構造	　	延べ面積	㎡	
							
			階数	地上　階・地下　階	高さ	ｍ	
							
		着工予定
（着工予定
年月日）	年　　月　　日	完了予定
（完了予定
年月日）	年　　月　　日	
９０					
㎝					
以上	建築主　 住所
（事業者） 氏名		
			
　	　	設計者　 住所
　　　　 氏名	電話　　　（　　　　）	
				
		施工者　 住所
（工事施工者） 氏名	電話　　　（　　　　）	
				
		現場管理者		
		標識設置年月日
（事前公開板設置年月日）	　　　　　　年　　　月　　　日	
				
		　・この標識は、市川市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例第５条第１項の規定により設置したものです。
　・この標識設置に引き続き、建築主等から近隣住民に建築計画に関する説明を行います。
　・上記建築計画が、市川市宅地開発事業に係る手続及び基準等に関する条例第５条の条例適用事業に該当する場合は、同条例第８条第５項の規定によりこの看板を事前公開板とします。また、当該事業に関する事業者から一部の近隣住民への説明は、同条例第１０条第７項の規定により標識設置後の建築計画に関する説明と併せて行います。
　・上記建築計画等についての説明の申出は、下記の者にご連絡ください。
　　（連絡先）　住所
　　　　　　　　氏名
電話　　　（　　　　）	

			

			

第２号様式（その１）

標　識　設　置　報　告　書
年　　月　　日
　市川市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（〒　　―　　）
住所　　　　　　　　　
建築主　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話　　　（　　　）　　

　　下記建築物に係る標識を　　　　年　　月　　日に設置したので、市川市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例第５条第２項の規定により報告いたします。
記

建築物の名称	　	
建築計画の概要	敷地の地番	市川市
（住居表示　　　　　　　　　　　）	
	用途地域	　	指定容積率　　　　％（　　　％）	
	その他の地域地区	防火、準防火、指定なし	第　　種高度地区、指定なし	
	主要用途	　	工事種別	新築、増築、その他（　）	
	基礎工法	　	階数	地上　　階・地下　　階	
	構造	　	高さ	軒高　　ｍ・高さ　　ｍ	
	住戸数	戸（ワンルーム　戸）	使用形態	分譲・賃貸・その他（　）	
　	計画に係る部分	計画以外の部分	合計	敷地面積との比	摘要	
						
敷地面積
建築面積
延べ面積	㎡
㎡
㎡
（　　　　　　）	㎡
㎡
㎡
（　　　　　　）	㎡
㎡
㎡
（　　　）	
％
％	　	

設計者　住所
氏名	（〒　　－　　）
電話　　　（　　　）　　　　	
		
工事監理者　住所
氏名	（〒　　－　　）
電話　　　（　　　）　　　　	
		
施工者　住所
氏名	（〒　　－　　）
電話　　　（　　　）　　　　	
		
備考　上記建築計画が、市川市宅地開発事業に係る手続及び基準等に関する条例第５条の条例適用事業に該当する場合は、同条例第１０条第７項の規定によりこの報告をもって同条例及び同条例施行規則に基づく報告とします。

第２号様式（その２）
標識設置位置図	
標識設置状況	遠景及び近景の写真を裏面に貼付すること。	
写真撮影日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
〔注意事項〕
①標識設置位置図に明示する事項
　敷地の形状、方位、道路、標識設置箇所を明記すること。
　標識設置位置図は、この様式に記載し、他の用紙で作図したものを貼付しないこと。
②標識設置状況は標識設置写真によること。
　遠景の写真は設置箇所がわかるように鮮明であること。
　近景の写真は標識の文字が読めるように鮮明であること。

〔添付図書〕　※
①近隣住民への説明資料として使用する建築計画概要書・工事計画書・工事障害対策書・案内図・日影図（付近状況図）・配置図・平面図・立面図・断面図・電波障害予測地域図を添付すること。
②日影図には、冬至の午前８時から午後４時までの間で、１時間毎にGL±０で作成した日影線を　記入すると共に、近隣住民の建築物等の概要（付近状況）を記載すること。	
　　　　　　　　　　　

私道

公道

標識設置箇所

（記載例）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　N　　・道路については公私
区別を記入すること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・標識の設置箇所が２箇所以上の場合、
写真は別紙に添付
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　して提出すること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第３号様式
標　識　記　載　事　項　変　更　届
年　　月　　日
　市川市長　　　　
（〒　　―　　）
住所　　　　　　　　　
建築主　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話　　　（　　　）　　
　　市川市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例第５条第１項の規定により設置した標識の記載事項を次のとおり変更いたしましたので、届け出ます。
記
建築物の名称	　	
敷地の地番	市川市
（住居表示　　　　　　　　　　　）	
変更事項	建設計画の変更	変更個所	変更前	変更後	摘要	
						
		　	　	　	　	
						
		　	　	　	　	
						
		　	　	　	　	
						
		　	　	　	　	
						
		　	　	　	　	
						
		　	　	　	　	
						
		　	　	　	　	
						
	建築主等の変更	変更個所	変更前	変更後	
		　	　	　	

変更理由		
備考　上記建築計画が、市川市宅地開発事業に係る手続及び基準等に関する条例第５条の条例適用事業に該当する場合は、同条例第８条第５項の規定によりこの届出をもって同条例及び同条例施行規則に基づく届出とします。
第４号様式（その１）
説　明　結　果　報　告　書
年　　月　　日
　市川市長　　　　
（〒　　―　　）
住所　　　　　　　　　
建築主　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話　　　（　　　）　　

　　下記建築物について、近隣住民へ説明を行いましたので、市川市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例第６条第３項の規定により報告いたします。

記
建築物の名称		
敷地の地番	市川市
（住居表示　　　　　　　　　　）	
説明者		
説明資料		
説明結果	下記のとおり	
番号	住所	日時	説明場所	配付した資料	要望事項等（記入しきれない場合は、別紙に記入すること。）	
	氏名	続柄	電話	説明者			
						
土地
建物
居住者							
						
土地
建物
居住者							
						
土地
建物
居住者							
備考　上記建築計画が、市川市宅地開発事業に係る手続及び基準等に関する条例第５条の条例適用事業に該当する場合は、同条例第１０条第７項の規定によりこの報告をもって同条例及び同条例施行規則に基づく報告とします。

第４号様式（その２）
番号	住所	日時	説明場所	配付した資料	要望事項等（記入しきれない場合は、別紙に記入すること。）	
	氏名	続柄	電話	説明者			
						
土地
建物
居住者							
						
土地
建物
居住者							
						
土地
建物
居住者							
						
土地
建物
居住者							
						
土地
建物
居住者							
						
土地
建物
居住者							
						
土地
建物
居住者							
						
土地
建物
居住者							

（第４号様式　記入上の注意）
(建築主欄)
建築主：建築主が法人の場合には、その事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記入し、代表者印を捺印すること。住所は、住居表示により丁目、番、号まですべて記入すること。
電話番号：電話番号は市外局番まで記入すること。　(例：047-334-1111)
(表題部分)
建築物の名称：仮称の場合は｢仮称○○マンション｣と記入すること。
敷地の地番：地番は枝番まですべて記入すること。　(例：市川市八幡１丁目１番地１)
　　　　　　　住居表示については、丁目と番まで記入し、号は記入しないこと。
説明者：説明者の欄には実際に説明を行った全員の職名及び氏名を記入すること。
説明資料：説明資料の欄には、説明に使用した（挨拶文、建築計画概要書、工事計画書、工事障害対策書、案内図、日影図(付近状況図)、配置図、平面図、立面図、断面図、電波障害予測地域図等）の資料名称を記入すること。
(説明結果部分)
番号：番号は付近状況図に記入した近隣住民の番号を記入すること。
　　　　　　　番号の下欄の漢字の土地（土地所有者）、建物（建物所有者）、居住者の該当する者に○印をつけること。→記入例参照
住所：住所は近隣住民の現住所を記入すること。したがって土地所有者等で市外に居住している場合はその住所を記入すること。　(例：東京都千代田区○○１丁目２番３号)共同住宅等の居住者については、建築物の名称・部屋番号を記入すること。(例：△△荘○○号室)
氏名：氏名は、所有者(土地・建物)の場合は、その本人氏名を記入し、居住者の場合は、世帯主氏名を記入すること。
続柄：続柄は、説明を受けた人を所有者及び世帯主との関係で記入すること。
　　　　　　　(例：本人・妻等)
説明日：説明日の欄には、説明した日及び説明のために訪問した日をすべて記入すること。
説明場所：通常は近隣住民宅である。(例：○○宅)
説明者：この説明者の欄には、上記説明者のうち当該近隣住民に対する説明者の氏名だけを記入すること。
配布資料：配布資料の欄には、上記説明資料のうち近隣住民に提出した資料名称を略文字で記入すること。ただし、説明資料をすべて配布した場合は、上記資料一式と記入すること。
要望事項等：要望事項等の欄には、訪問日と内容または遠隔地居住者に対する資料郵送日や電話での説明日を記入し、近隣住民から要望事項等があった場合にはその内容とそれに対する最終回答及び反応を記入すること。記入しきれない場合は、別紙に記入し添付すること。また、不在の場合は初回に資料を投函し、原則として３回訪問しても面談できない場合は、それぞれの訪問日と説明結果報告書提出の前日現在連絡無しと記入することによって一定の説明行為を行ったものとみなす。→記入例参照

第４号様式（その１）
《記入例》
説明結果報告書
平成○○年　○月　○○日
市川市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（〒○○○―○○○○）
住所市川市○○　○丁目○番地○号
建築主
氏名　市川　太郎　　　　　　㊞
電話○○○（○○○）○○○○
　下記建築物について、近隣住民へ説明を行いましたので、市川市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例第６条第３項の規定により報告いたします。
記
建築物の名称	（仮称）○○　○丁目ビル	
敷地の地番	市川市　○○　○丁目○○○番地○　（住居表示　○○　○丁目　○番）	
説明者	建築主　市川　太郎、設計者　千葉　次郎	
説明資料	建築計画・工事概要説明書、案内図、配置図、平面図、立面図、断面図、
日影図(付近状況図)	
説明結果	下記のとおり	
番号	住所	日時	説明場所	配布
資料	要望事項等
(記入しきれない場合は別紙に)	
	氏名	続柄	電話	説明者			
１	市川市　○○
○丁目○番○号	4/1,7
15,18	鈴木宅	上記資料一式	4/1面談の上説明。
(要望)日影緩和のため、8階建を7階建にして欲しい。
(回答)検討のうえ、後日回答します。
4/7以降の経過等は別紙に続く。
(※別紙添付のこと。)	
土地
建物
居住者	鈴木　Ａ男	本人	047-
○○○-
○○○○	市川太郎
千葉次郎			
２	市川市　○○
○丁目○番△号	4/1	佐藤宅	上記資料一式	4/1面談の上説明
(要望)通路玄関前に目隠しを設置してほしい。
(回答)設置する旨回答。
(反応)了承された。	
土地
建物
居住者	佐藤　B夫
佐藤　C子	本人	047-
○○○-
○×○×	市川太郎
千葉次郎			
３	江戸川区○△
○丁目□番○号	4/1,7
15	田中宅	上記資料一式	4/1訪問、不在につき資料投函。
4/7訪問、不在。
4/15面談の上説明。特に要望無し。	
土地
建物
居住者	田中　C郎	妻	03-
○○△□-
△○○□	市川太郎
千葉次郎			
４	市川市　○○
○丁目○番□号	4/1,7
15		上記資料一式	4/1訪問、不在につき資料投函。
4/7訪問、不在。
4/15訪問、不在。
○月○○日現在連絡無し。	
土地
建物
居住者	山田　D美		不明	市川太郎
千葉次郎			

第５号様式（その１）

説　明　会　報　告　書
年　　月　　日
　市川市長　　　　
（〒　　―　　）　　　　
住所　　　　　　　　　　
建築主　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
電話　　　（　　　）　　　

　　下記建築物に係る説明会を開催いたしましたので、市川市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例第６条第３項の規定によりその内容を報告いたします。

記

建築物の名称	　	
敷地の地番	市川市
（住居表示　　　　　　　　　　）	
説明会の概要	第　　回説明会・下記のとおり	
開催日時	年　　月　　日（　　）　午　・　　時　　分～　　時　　分	
場所	　	
配付した資料	　	
		
説明者	　	
		
出席者	　	

質問・要望事項等	応答・対応	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
備考
１　出席者名簿及び配付した資料を添付してください。
２　上記建築計画が、市川市宅地開発事業に係る手続及び基準等に関する条例第５条の条例適用事業に該当する場合は、同条例第１０条第７項の規定によりこの報告をもって同条例及び同条例施行規則に基づく報告とします。

第５号様式（その２）
質問・要望等	応答・対応