様式第1号の2（第4条の2関係）
市川市男女共同参画センター使用者登録申請書
※　市川市男女共同参画センターの設置及び管理に関する条例及び同条例施行規則並びにこれらに基づく指示を遵守し、これらに違反したときは、使用の許可を取り消されても異議ないことを誓約します。	申請者氏名　□	
	パスワード（４桁）	

●センターの管理運営上の制約	宗教、政治活動はしません。　　　　　　　　　　はい　　いいえ	
	会員以外から入場料をとっての活動はしません。　はい　　いいえ	
●個人情報の保護	閲覧資料として、公開することに　　　　同意する　同意しない	
※同意される場合、公開したくない項目については、□にレをつけてください。

※太線の枠内をボールペン等で記入してください（鉛筆不可）。             
団体名
□　	フリガナ	
	　	
区分	市民等　　　　　　　　　　　　　　市民等以外の者	
会員数
□　	女性　　　　名　・　男性　　　　名　　　　　計　　　　　　名	
	上記会員数のうち、市内在住、在勤、在学者の人数　　　　　　名	
代表者氏名
□　	フリガナ	電話番号
　　　□		
代表者住所
□　	〒　　―　　　　　　	
連絡先氏名
□　	フリガナ	電話番号
　　　□		
連絡先住所
□　	〒　　―	
活動内容
（具体的に）
□　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
活動日時
□　	　・主に　　　　曜日　　　　　　（　　時　　分～　時　　　分）
　・　月　　　　回　　　　曜日　（　　時　　分～　時　　　分）
　・　不定期	
会費等
　　　　□　	無し	有り	・入会金　　　　　　　　　　　　円
・１ヶ月　　　　　　　　　　　　円
・１回につき　　　　　　　　　　円
・その他　　　　　　　　　　　　円	
講師名
□　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　・　無し
※　代表を兼ねることはできません。	
※　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団の利益になるかどうかを確認するため、市川市男女共同参画センターの設置及び管理に関する条例第１０条の規定により、千葉県市川警察署長の意見を聴くことがあります。
以下は職員の確認事項                       運・健・学・社・パ・住・そ（　　　　　　　）
受 付 日	種　別	受 付 者	
．　  ．			
市民等	市民等以外の者	
	営利	非営利	

課 長	主 幹	担当者	承認日