様式第１２号(第３３条関係)
対象物質使用等届出書
年　　月　　日　
　　　市川市長
　	届出者

この届出の取扱者	住所(所在地)(郵便番号　　　)　
　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　
　　　　　　　　　　　　　　印
職名及び氏名(電話番号　　　)　
　　　　　　　　　　　　　　　	
　市川市環境保全条例第５４条第１項・第５５条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
工場等の名称	(電話番号　　　　　)	
工場等の所在地	(郵便番号　　　　　)	
△対象物質の種類	別紙のとおり	公害を防止するための組織及び担当者の職氏名	　	
△対象物質の種類ごとの量	別紙のとおり	常時勤務する従業員の数	人	
△対象物質の使用等の方法	別紙のとおり	工場等の敷地面積	㎡	
△対象物質による土壌の汚染の防止の方法	別紙のとおり	工場等の建築面積	㎡	
業種及び主な生産品目	　	工場等の所在地の用途地域	　	
資本金若しくは出資金又は資産の総額	万円	通常の始業及び終業の時刻	時　　分から
時　　分まで	
添付書類	１　対象物質の使用等をする場所及び建築物の配置図
２　対象物質の使用等に係る操業の系統の概要の説明書
３　対象物質の使用等する施設及び場所の構造の概要図
４　工場等の排水の系統図
５　工場等の敷地の周囲１００メートルの見取図
６　対象物質の使用等をする者が法人である場合にあっては、その法人の組織図	

		

		
※審査結果	
※受理年月日	※整理番号	※備考	
			
備考　１　※印の欄には、記入しないこと。
　　　２　△印の欄については、別紙によるものとする。
　　　３　用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

別紙(その１)
対象物質の使用等に係る概要
種類	　	　	
量	　	　	
使用等の方法	使用等の開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	使用等の目的	使用・製造・保管・処理	使用・製造・保管・処理	
	使用等の場所	　	　	
	１日の使用等の時間	時　～　　時	時　～　　時	
	使用等の施設	名称	　	　	
		構造	　	　	

		型式	　	　	

		能力	　	　	

		使用方法	　	　	

	保管の方法	場所	　	　	
		容器	　	　	
	その他参考となる事項	　	　	

別紙(その２)
種類	　	　	
土壌の汚染の防止の方法	受入れ、移替え及び移送の方法	　	　	
	使用等する施設における対象物質の地下浸透の防止の方法	床面	構造	　	　	
			材質	　	　	
		受け皿	構造	　	　	
			材質	　	　	
	保管場所における対象物質の地下浸透の防止の方法	床面	構造	　	　	
			材質	　	　	
		受け皿	構造	　	　	
			材質	　	　	
	廃液及び廃棄物の処理	処理方法	　	　	
					
		処理量	　	　	
	対象物質に係る排出ガスの処理	処理方法	　	　	
		処理量	　	　	
		排気の方法	　	　	
					
その他参考となる事項	　	　	

備考　１　種類の欄には、市川市環境保全条例施行規則第３１条各号に掲げる物質名及び物質名に該当する号を記入すること。
　　　２　使用等の内容が保管に限るものにあっては、使用等をする施設の欄及び使用等をする施設における対象物質の地下浸透の防止の方法の欄に記入する必要はない。