様式第3号(第4条関係)

市川市社会福祉法人補助金概算払請求書

　　　　年　　月　　日

　　市川市長

法人名　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付で補助金交付の決定のあった市川市社会福祉法人補助金の概算払を受けたいので、市川市社会福祉法人の助成に関する条例施行規則第4条の規定により概算払の請求をします。

記

　　　請求金額　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　交付決定額　　　　　　　　　　円

　　　　内訳　　受領済額　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　今回請求額　　　　　　　　　　円