様式第２７号
請　　求　　書（一般用）
№　　　　　　　　　　　　
金額	円	うち消費税及び地方消費税額	円	
　件名	
内訳	納入先	　	
品名	数量	単位	単価	金額	
　	　	　	円	円	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　上記のとおり請求します。
　　　　　　年　　月　　日

　　市川市長　　　　	

住所
社名（団体名）
代表者名　　　　　　　　印	
印紙	領収書
上記のとおり領収しました。
　　　　　　年　　月　　日	
　　市川市下水道事業企業出納員　	住所
社名（団体名）
代表者名　　　　　　　　印