第九号様式の三（第十六条第三項）　	
受　　　領　　　書
令和　　年　　月　　日

　　　市川市長　様

返還を受けた者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地　　　　
及び名称並びに代表者の氏名　　　　　　　　　

　下記のとおり広告物等（若しくは現金）の返還を受けました。	
返還を受けた日時	令和　　年　　月　　日　　　午前・午後　　　　時　　　分	
返還を受けた場所	市川市二俣新町１３番１号
（財）市川市清掃公社内	
返還を受けた広告物等	整理番号	　　　　　番	
	名称又は種類		
	数量		
(返還を受けた金額)		

私は、今後道路（歩道）上に広告物等を出さないことを確約します。

令和　　年　　月　　日
代表者氏名　　　　　　　　　　　㊞