様式第１号（第１８条第１項関係）

都市公園使用料等減免申請書

令和　　　年　　　月　　　日
市　川　市　長

申　請　者　　　住　所　

氏　名　
（団体の場合は、団体名及び責任者名）
電　話　

次のとおり、使用料の減免を受けたいので、申請します。	
１　使用する都市公園、
　　有料公園施設の名称
	大洲防災公園　ピクニック広場	
２　使用日時

	令和　　年　　月　　日　　１０：００～１６：００	
３　使用目的

	　バーベキュー	
４　減免を受ける理由

	　	
５　減免金額

６　備　　考

		受　付