様式第４号（その２）（第５条関係）

確認事項変更届（昇降機）
（第一面）

　下記の事項について、届け出ます。

　建築主事
年　　月　　日　　
設置者氏名　　　　　　　　　　　　　　
代理者氏名　　　　　　　　　　　　　　
【１　確認事項】
　　　　　　□確認申請　□計画変更確認申請
　【イ　確認年月日】　　　　　　　　年　　月　　日
　【ロ　確認番号】　　　　　　第　　　　　　　　号
　【ハ　建築主事】	
【２　設置者】
　【イ　氏名のフリガナ】
　【ロ　氏名】
　【ハ　郵便番号】
　【ニ　住所】
　【ホ　電話番号】	
【３　代理者】
　【イ　資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　）登録第　　　　　号
　【ロ　氏名】
　【ハ　建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　）知事登録第　　　　　号

　【ニ　郵便番号】
　【ホ　所在地】
　【ヘ　電話番号】	
【４　変更概要】
	
　	
　	
　	
　	
　	
【５　許可・認定・指定事項】	
　	

＊決裁欄
　	

（第二面）

□【１　設置者】
　　【イ　氏名のフリガナ】
　　【ロ　氏名】
　　【ハ　郵便番号】
　　【ニ　住所】
　　【ホ　電話番号】	
□【２　代理者】
　　【イ　資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　）登録第　　　　　号
　　【ロ　氏名】
　　【ハ　建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　）知事登録第　　　　　号
　　【ニ　郵便番号】
　　【ホ　所在地】
　　【ヘ　電話番号】	
□【３　設計者】
　（代表となる設計者）
　　【イ　資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　）登録第　　　　　号
　　【ロ　氏名】
　　【ハ　建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　）知事登録第　　　　　号
　　【ニ　郵便番号】
　　【ホ　所在地】
　　【ヘ　電話番号】
　　【ト　作成した設計図書】

　（その他の設計者）
　　【イ　資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　）登録第　　　　　号
　　【ロ　氏名】
　　【ハ　建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　）知事登録第　　　　　号
　　【ニ　郵便番号】
　　【ホ　所在地】
　　【ヘ　電話番号】
　　【ト　作成した設計図書】

　　【イ　資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　）登録第　　　　　号
　　【ロ　氏名】
　　【ハ　建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　）知事登録第　　　　　号
　　【ニ　郵便番号】
　　【ホ　所在地】
　　【ヘ　電話番号】
　　【ト　作成した設計図書】

　　【イ　資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　）登録第　　　　　号
　　【ロ　氏名】
　　【ハ　建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　）知事登録第　　　　　号
　　【ニ　郵便番号】
　　【ホ　所在地】
　　【ヘ　電話番号】
　　【ト　作成した設計図書】	
□【４　工事施工者】
　　【イ　氏名】
　　【ロ　営業所名】　　建設業の許可（　　　　）第　　　　　号

　　【ハ　郵便番号】
　　【ニ　所在地】
　　【ホ　電話番号】	
□【５　設置する建築物又は工作物】
　　【イ　所在地】
　　【ロ　名称のフリガナ】
　　【ハ　名称】
　　【ニ　用途】	
□【６　昇降機の概要】　　（番号　　　　）
　　【イ　種別】
　　【ロ　用途】
　　【ハ　積載荷重】
　　【ニ　最大定員】
　　【ホ　定格速度】
　　【ヘ　その他必要な事項】	
□【７　工事着手予定年月日】　　　　　　年　　月　　日	
□【８　工事完了予定年月日】　　　　　　年　　月　　日	
□【９　特定工程工事終了予定年月日】　　　　　　　　　　（特定工程）
　　　（第　　回）　　　　　　年　　月　　日　（　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　（第　　回）　　　　　　年　　月　　日　（　　　　　　　　　　　　　　　）	
□【１０　備考】

（注意）
１　各面共通関係
　①　数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
　②　第２面については、変更となった項目についてのみ、各欄の先頭のチェックボックスに「レ」を入れ、変更内容を記述します。
２　第一面関係
①	　設置者又は代理者が法人である場合にあっては、その事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記入してください。
　②　設置者が２以上のときは、２欄は代表となる設置者について記入し、別紙に他の設置者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
　③　設置者は、原則として旧設置者を記入してください。
　④　４欄は、具体的な変更内容を記入してください。
　⑤　設置者からの委任を受けて申請を行う者がいる場合においては、３欄に記入してください。３欄は代理者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地は代理者の住所を書いてください。
３　第二面関係
　①　設置者が２以上のときは、１欄は代表となる設置者について記入し、別紙に他の設置者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
　②　設置者からの委任を受けて申請を行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。
　③　２欄及び３欄は、代理者又は設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地はそれぞれ代理者又は設計者の住所を書いてください。
　④　３欄は、代表となる設計者並びに申請に係る昇降機に係る他のすべての設計者について記入してください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
　⑤　４欄は、工事施工者が２以上のときは、代表となる工事施工者について記入し、別紙に他の工事施工者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
　⑥　６欄は、複数の昇降機について同時に申請する場合には、申請する昇降機ごとに通し番号を付した上で、第二面には第１番目の昇降機について記入し、第２番目以降の昇降機については、別紙に必要な事項を記入して添えてください。この際には、添付する図面にもその番号を明示してください。
　⑦　６欄の「イ」は、「エレベーター」、「エスカレーター」又は「小荷物専用昇降機」の別を、「ロ」は、「乗用」、「寝台用」又は「自動車運搬用」の別を記入し、「ニ」は、乗用エレベーター及び寝台用エレベーターについてのみ記入してください。
　⑧　６欄の「ヘ」は、エスカレーター、小荷物専用昇降機の概要を、また、認証型式部材等製造者が製造した当該認証に係る型式部材等を有する場合は認証番号を記入してください。
　⑨　申請に係る昇降機を設置する建築物又は工作物の確認済証番号、確認済証交付年月日及び確認済証交付者が把握できる場合には、１０欄に記入してください。
　⑩　ここに書き表せない事項で特に確認を受けようとする事項は、別紙に記載して添えてください。