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県外等、市が指定する医療機関以外で予防接種を希望する場合

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更新日: 2016年8月30日

里帰り出産等、やむを得ない事情により市が指定する医療機関以外で予防接種を受ける場合は、市川市が発行する「予防接種依頼書」が必要になります。
「予防接種依頼書」は、予防接種の実施責任を明らかにしたものです。

 

事前に滞在先予防接種担当課へ、下記の点についてご確認ください。

1.「予防接種依頼書」の依頼先は、市区町村長宛て、医療機関宛てのどちらか確認してください。

2.市区町村長宛ての依頼書を発行する場合、依頼書の送付先は担当課宛て、保護者宛てのどちらか確認してください。

3.接種費用は有料、無料のどちらか確認してください。

  ※有料で接種された場合は、払戻し制度があります。
   払戻しについてはこちらから確認できます。⇒  市川市予防接種自己負担金交付金について


依頼書交付申請書

 予防接種依頼書交付申請書に必要事項記入後、返信用封筒(82円切手貼付、送付先住所記入)を同封のうえ疾病予防課まで送付してください。
  
 申請書受理後、内容等確認のうえ「予防接種依頼書」を指定先住所に送付します。


【乳幼児・児童・生徒】 ⇒ 「市川市予防接種依頼書交付申請書」(PDF版)

【成人用(高齢者)】   ⇒ 「市川市予防接種依頼書交付申請書(成人用)」(PDF版)
                            
  ※「予防接種依頼書」の発行までには、1週間程かかります。


 

所定の用紙以外で申請する場合。

A4サイズの用紙に下記事項ご記入のうえ、疾病予防課へ送付(82円の切手を貼付した返信用封筒を同封)、若しくはご持参ください。

 1.申請日
 2.申請者氏名・被接種者との続柄
 3.市川市の住所・電話番号(日中連絡のつく番号)
 4.被接種者氏名(予防接種を受ける人)・生年月日
 5.申請理由(例:里帰り出産、入院中など)
 6.予防接種の種類
  ※ヒブ、小児用肺炎球菌など複数回接種するものについては、必要回数分(例:初回1回目・初回2回目)もご記入ください。
 7.滞在先住所(肩書き   様方)
 8.実施医療機関名
 9.依頼書のあて先(市区町村長あて若しくは、実施医療機関あて)
10. 依頼書の送付先(現住所、滞在先、その他) 


 

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●このページに掲載されている情報の問い合わせ

市川市 保健部 保健センター 疾病予防課
〒272-0023
千葉県市川市南八幡4丁目18番8号
予防・急病担当  (直通)電話:047-377-4512
健診担当      (直通)電話:047-377-4513
特定保健指導担当(直通)電話:047-377-4514
保健センター    (代表)電話:047-377-4511 FAX:047-376-8831
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