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居宅介護支援事業の申請様式等一覧

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更新日: 2020年1月30日
《New》 特定事業所集中減算に係る届け出について


《New》指定申請・指定更新申請・変更届等作成の前に必ずお読みください。

     指定申請・指定更新申請・変更届等の様式の変更について(2019年6月27日更新)

 

居宅介護支援事業の申請様式等一覧
 
居宅介護支援事業の申請様式等は、こちらよりダウンロードしてください。
No.
申請様式名
ファイル
1 居宅介護支援事業の申請の手引き
  ※申請書類を提出する前に必ずご相談ください。ご相談がない場合は、指定を受けられないことがありますので、ご注意ください。
   No2の「事前相談書」に必要事項をご記入いただき、ご提出ください。
PDF版
2 事前相談書 Excel版
PDF版
3 居宅介護支援事業の指定更新申請の手引き PDF版
4 様式第1号 指定・指定更新申請書 Word版
PDF版
5 変更届出に必要な書類について PDF版
6 様式第4号 変更届出書 Word版
PDF版
7 様式第5号 再開届出書 Word版
PDF版
8 様式第6号 廃止・休止届出書 Word版
PDF版
9 付表10 <居宅介護支援事業> Word版
PDF版
10 (参考様式1)従業員の勤務体制および勤務形態一覧表 Word版
PDF版
11 (参考様式2)介護支援専門員一覧 Word版
PDF版
12 (参考様式3)職員配置状況表 Excel版
PDF版
13 (参考様式4)管理者の経歴書 Word版
PDF版
14 (参考様式5)事業所の平面図 Excel版
PDF版
15 (参考様式6)設備・備品等一覧表 Word版
PDF版
16 (参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 Word版
PDF版
17

(参考様式8)関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容  (記入例:PDF)

Word版
PDF版
18 (参考様式9)誓約書 Word版
PDF版
19 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出書類と注意事項 Word版
PDF版
20 (資料1)特定事業所加算 提出書類及び適合要件について [PDF版
 
21 (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel版
PDF版
22 (別紙3−2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 Excel版
PDF版
23 (別紙10−2)特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 Excel版
PDF版
24 (参考様式11)特定事業所加算4の基準順守状況確認表 Excel版
PDF版
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●このページに掲載されている情報の問い合わせ
市川市 福祉部 福祉政策課
〒272-8501
千葉県市川市南八幡2丁目20番2号
政策グループ       電話:047-712-8546 FAX:047-712-8741
施設グループ       電話:047-712-8547 FAX:047-712-8741
施設グループ(事業者関係)電話:047-712-8548 FAX:047-712-8741