更新日： 2022年4月28日
実地指導の提出書類
サービスごとに以下の様式を使用して下さい。
○ 居宅介護支援
| 提出様式 | ファイル名 | |
| 1 | 表紙 | |
| 2 | 自己点検シート（人員、運営基準） | |
| 3 | 自己点検シート（加算報酬） | |
| 4 | 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 |
○ 介護予防支援
| 提出様式 | ファイル名 | |
| 1 | 表紙 | 準備中
|
| 2 | 自己点検シート（人員、運営基準） | |
| 3 | 自己点検シート（加算報酬） | 準備中
|
| 4 | 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 |
○ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
| 提出様式 | ファイル名 | |
| 1 | 表紙 | |
| 2 | 自己点検シート（人員、設備、運営基準） | Excel |
| 3 | 自己点検シート（加算報酬） | Excel |
| 4 | 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 | |
| 5 | サービス提供体制強化加算算定票 | Excel |
○ 夜間対応型訪問介護
| 提出様式 | ファイル名 | |
| 1 | 表紙 | 準備中
|
| 2 | 自己点検シート（人員、設備、運営基準） | 準備中
|
| 3 | 自己点検シート（加算報酬） | 準備中
|
| 4 | 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 | 準備中
|
| 5 | サービス提供体制強化加算算定票 | 準備中
|
○ 地域密着型通所介護、第1号通所事業
| 提出様式 | ファイル名 | |
| 1 | 表紙 | |
| 2 | 自己点検シート（人員、設備、運営基準） | |
| 3 | 自己点検シート（加算報酬）地域密着型通所介護 | |
| 4 | 自己点検シート（加算報酬）第1号通所事業 | |
| 5 | 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 | |
| 6 | サービス提供体制強化加算算定票 |
○ 認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護
| 提出様式 | ファイル名 | |
| 1 | 表紙 | |
| 2 | 自己点検シート（人員、設備、運営基準） | |
| 3 | 自己点検シート（加算報酬）認知症対応型通所介護 | |
| 4 | 自己点検シート（加算報酬）介護予防認知症対応型通所介護 | |
| 5 | 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 | |
| 6 | サービス提供体制強化加算算定票 |
○ 小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護
| 提出様式 | ファイル名 | |
| 1 | 表紙 | |
| 2 | 自己点検シート（人員、設備、運営基準） | |
| 3 | 自己点検シート（加算報酬）小規模多機能型居宅介護 | |
| 4 | 自己点検シート（加算報酬）介護予防小規模多機能型居宅介護 | |
| 5 | 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 | |
| 6 | サービス提供体制強化加算算定票 | |
| 7 | 利用実績一覧表 |
○ 認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護
| 提出様式 | ファイル名 | |
| 1 | 表紙 | |
| 2 | 自己点検シート（人員、設備、運営基準） | |
| 3 | 自己点検シート（加算報酬）認知症対応型共同生活介護 | |
| 4 | 自己点検シート（加算報酬）介護予防認知症対応型共同生活介護 | |
| 5 | 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧票 | |
| 6 | サービス提供体制強化加算算定表 |
○ 地域密着型特定施設入居者生活介護
| 提出様式 | ファイル名 | |
| 1 | 表紙 | 準備中
|
| 2 | 自己点検シート（人員、設備、運営基準） | 準備中
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| 3 | 自己点検シート（加算報酬） | 準備中
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| 4 | 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 | 準備中
|
| 5 | サービス提供体制強化加算算定票 | 準備中
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○ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
| 提出様式 | ファイル名 | |
| 1 | 表紙 | 準備中
|
| 2 | 自己点検シート（人員、設備、運営基準） | 準備中
|
| 3 | 自己点検シート（加算報酬） | 準備中
|
| 4 | 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 | 準備中
|
| 5 | サービス提供体制強化加算算定票 | 準備中
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○ 看護小規模多機能型居宅介護
| 提出様式 | ファイル名 | |
| 1 | 表紙 | 準備中
|
| 2 | 自己点検シート（人員、設備、運営基準） | 準備中
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| 3 | 自己点検シート（加算報酬）看護小規模多機能型居宅介護 | 準備中
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| 4 | 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 | 準備中
|
| 5 | サービス提供体制強化加算算定票 | 準備中
|
| 6 | 利用実績一覧表 | 準備中
|
○ 第1号訪問事業
| 提出様式 | ファイル名 | |
| 1 | 表紙 | 準備中
|
| 2 | 自己点検シート（人員、設備、運営基準） | 準備中
|
| 3 | 自己点検シート（加算報酬） | 準備中
|
| 4 | 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 | 準備中
|
| 5 | サービス提供体制強化加算算定票 | 準備中
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