更新日: 2023年6月22日

要介護認定等にかかる個人情報の外部提供(情報開示)について

市川市の被保険者の介護サービス計画等作成のために、要介護認定等に係る個人情報の提供を求める手続きは以下の通りです。

1.申請できる者

被保険者と介護サービス利用のための契約を締結している居宅介護支援事業者等(施設等も含む)及び高齢者サポートセンター

2.提供できる個人情報

  • (1)認定調査票(基本調査及び特記事項)
    • 申請時に、当該被保険者の同意が得られているものに限り、提供することができます。
  • (2)主治医意見書
    • 当該被保険者の主治医の同意が得られているものに限り、提供することができます。
    • ※(1)、(2)ともに市で保有する最新の情報を提供いたします。

    3.申請方法

    • (1) 市役所第一庁舎 介護保険課窓口 または 行徳支所 介護相談窓口で申請
    • (2) 郵送での申請 ※郵送の場合、6.書類の提出・郵送先へお送りください。

    4.申請書類

    • (1)市川市保有個人情報提供依頼書
    • (2)利用者の契約書のコピー
      • ※契約書(甲乙が契約を締結する旨記載されているページ)及び契約日・甲乙の署名押印が確認できるページのコピー。
    • (3)申請者の本人確認書類のコピー
    •     居宅介護支援事業所等  :2点/ケアマネ証と従業員証(名刺も可)
    •     高齢者サポートセンター :1点/業務委託証明書
    • (4)返信用封筒(郵送受け取りの場合のみ)※94円切手貼付

     申請書類は「5.申請書類フォーマット」にあります。

    • ※必ず、「記載例」を確認し、作成及び提出をお願いします。

    5.申請書類フォーマット

    フォーマット
    市川市保有個人情報提供依頼書 及び 記載例 Word  PDF

    注意事項

    個人情報の提供を受けた方は、次の事項を遵守してください。

    • ア.提供情報を介護サービス計画作成の目的以外に利用しないでください。
    • イ.提供情報を第三者に、提供しないでください。
      ただし、市川市が定めた同意により、予め当該被保険者から同意を得た場合は、サービス担当者会議において、市川市が提供した提供情報を用いることができます。
    • ウ.提供情報を保有する必要がなくなったときは、速やかに当該提供情報を裁断等により破棄してください。
    • エ.提供情報を、サービス担当者会議で利用する場合を除き、複写し、又は複製しないでください。
      また、会議終了後は速やかに回収し、裁断等により破棄してください。
    • オ.提供情報の紛失及び盗難が無いよう適切に管理してください。提供情報の紛失や盗難があった場合及び提供目的以外に利用された場合は、直ちに報告してください。

    6.書類の提出・郵送先

    〒272-8501
    市川市八幡1丁目1番1号
    市川市 介護保険課 認定グループ 情報開示担当
    電話 047-712-8543

このページに掲載されている
情報の問い合わせ

市川市 福祉部 介護保険課

〒272-8501
千葉県市川市八幡1丁目1番1号

管理グループ
電話 047-712-8540 FAX 047-712-8733
資格給付グループ
電話 047-712-8541
賦課徴収グループ
電話 047-712-8542
認定グループ
電話 047-712-8543、047-712-8544
施設グループ
電話 047-712-8548