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身体障害者手帳申請に関する診断書・意見書様式

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更新日: 2017年7月21日
身体障害者手帳を申請する際に必要となる診断書・意見書の様式です。
身体障害者福祉法第15条に規定する指定医師の診断を受けてください。

※申請手続きに必要なもののご案内はこちらをご覧ください。

様式は障害区分別に分かれています(すべてPDF形式です)

視覚障害用
聴覚・平衡・音声・言語またはそしゃく機能障害用
歯科医師による診断書(口唇・口蓋裂後遺症によるそしゃく機能障害の方のみ)
肢体不自由用
脳原性運動機能障害用
心臓機能障害用(18歳以上)
心臓機能障害用(18歳未満)
じん臓機能障害用
呼吸器機能障害用
ぼうこう又は直腸機能障害用
小腸機能障害用
免疫機能障害用(13歳以上)
免疫機能障害用(13歳未満)
肝臓機能障害用

※心臓機能障害・免疫機能障害については、年齢によって診断書の様式が異なります。
※脳原性運動機能障害は、乳幼児期以前に発現した非進行性脳病変によってもたらされた姿勢
  及び運動の異常について判定するものです。(例:脳性麻痺)
※口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害については、そしゃく機能障害用診断書とともに
 歯科医師による診断書の提出が必要です。

診断書の様式が異なる場合、診断書を取り直していただく必要がありますのでご注意ください。
診断書の有効期限は、診断日から6ヶ月以内です。

ご不明な点がございましたら、お問い合わせください。
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●このページに掲載されている情報の問い合わせ
市川市 福祉部 障害者支援課
〒272-8501
千葉県市川市南八幡2丁目20番2号
 管理・給付グループ 電話:047-712-8512 FAX:047-712-8727
 福祉グループ 電話:047-712-8513 FAX:047-712-8727
 相談グループ 電話:047-712-8517 FAX:047-712-8727
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