様式第１号（第３条関係）
年　　　月　　　日

市川市防犯カメラ設置利用基準届

市川市長
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　（　　　）　　　　　　
（法人の場合は、名称、事務所の所在地及び代表者の氏名）

市川市防犯カメラの適正な設置及び利用に関する条例第３条第１項の規定により、次のとおり届け出ます｡

防犯カメラの設置及び利用に関する基準	別紙のとおり	
防犯カメラの設置状況	(1)　設置予定年月日

(2)　設置台数

添付書類	(1)　防犯対象区域及び防犯カメラを設置している旨等を表示する場所を記載した図面