様式第２号（第３条関係）
年　　　月　　　日

市川市防犯カメラ設置利用基準変更届

市川市長
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　（　　　）　　　　　　
（法人の場合は、名称、事務所の所在地及び代表者の氏名）

年　　月　　日付けでした市川市防犯カメラ設置利用基準届の内容を変更したので、市川市防犯カメラの適正な設置及び利用に関する条例第３条第２項の規定により、次のとおり届け出ます｡

防犯対象区域の所在地	
	
変更年月日	　　　　年　　月　　日	
変更した事項	（変更前）

（変更後）

	
変更した理由	

	
添付書類	(1)　変更後の防犯カメラの設置及び利用に関する基準
(2)　変更後の防犯対象区域及び防犯カメラを設置している旨等を表示する場所を記載した図面