様式第９号(第１０条関係)

市川市はり、きゅう、マッサージ施術費請求書

年　　月　　日　　
　　市川市長
代表者（施術者）	氏名　	　印	
登録施設	住所　		
			
登録施設	名称　		

　　　年　  月分の施術費を市川市はり、きゅう、マッサージ施術費助成規則第１０条
第２項の規定により、次のとおり請求します。
登録番号(市川市第　　　　号)
区　　分	回　数	助成券枚数	※	　　請 求 金 額　　　	
				
はり				
				
 きゅう				
				
 マッサージ				
				
はり、きゅう				
				
 はり、マッサージ				
				
 きゅう、マッサージ				
				
はり・きゅう・マッサージ			　	
				
合　　　　計			※ 	
				
決　　　　定	　		※	
				
　添付書類　　　1　施術明細書
　　　　　　　　2　助成券
振込金融機関		銀行　		　　　　　　　　　支店	
			
	種別		口座番号		
			
	口座名義			
			
備考
市川市はり、きゅう、マッサージ施術費助成規則第５条第３項に規定する登録施設の場合には、登録施設住所及び登録施設名をご記入いただくとともに、「代表者（施術者）氏名」の欄には、施術担当者ではなく、代表者の氏名をご記入ください。
振込金融機関が銀行・支店以外の場合、二重線で消して上に記入して下さい(「信用金庫」等)