様式第2号の3（第11条の3関係）

火災予防上必要な業務に関する計画提出書
年　　　月　　　日
市川市消防長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所
　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）
氏　名
　　（法人の場合は、名称及び代表者）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　防火担当者
住　所
　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

　別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しを
開催する場所		
指定催しの名称		
開　催　期　間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	開　催　時　間	開始　　　時　　分
終了　　　時　　分	
一日当たりの 
人出予想人員		露店等の数		
使用火気器具等	□コンロ等の火を使用する器具　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　）	
その他必要事項		
※受　　　付　　　欄	※経　　　過　　　欄	

		
　備考 
　　１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。 
　　２ □印のある欄には、該当の□印にレを付けること。 
　　３ ※印の欄は、記入しないこと。