第8号様式
　	市川市個人情報(閲覧等・訂正・削除・目的外利用等の中止)請求書	　	
第　　号
年　　月　　日
（実施機関名）
(請求者)
郵便番号
住所
氏名
電話番号

　　市川市個人情報保護条例第17条の規定により、次のとおり請求します。
請求の区分	□　閲　覧　　　　　　　　　　□　目的外利用の中止
□　写しの交付（□郵送希望）　□　外部提供の中止
□　訂　正　　　　　　　　　　□　利用の中止（特定個人情報）
□　削　除　　　　　　　　　　□　提供の中止（特定個人情報）	
請求に係る個人情報の内容	　	
訂正・削除・目的外利用等の中止の請求内容	　	
　(注)　1　請求者は、本人であることを証するものを提示してください。
　　　　2　代理人による請求の場合は、代理権を有することを証する書面を添付してください。
　　　　3　訂正を請求する場合は、訂正すべき事実の誤りを証するものを添付してください。
　　　　4　市長が特別の理由があると認めるときは、請求資格を有することを証する書面を添付してください。