様式第1号(第2条関係)
市川市地域ふれあい館使用許可申請書
年　　月　　日
　市川市長　田中　甲

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　市川市　　　　　地域ふれあい館の使用を次のとおり申請します。
　市川市地域ふれあい館の設置及び管理に関する条例及び同条例施行規則並びにこれらに基づく指示を遵守し、これらに違反したときは、使用の許可を取り消されても異議ないことを誓約します。	
使用年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
使用時間	午前
午後	　　時　　　分　から	午前
午後	　　時　　　分	
使用目的	　	
使用室名	　	
使用人数	　　　　　　　名	
その他	　	

使　用　料　（区分　　市民等　・　市民等以外の者）
使用室名	1時間単価	使用時間	金額	
　	円	時間	円	
　	円	時間	円	
上記金額の合計額　　①	円	
消費税等相当額　　　②	円	
使用料　　　(①＋②)	円	

減免の理由	　	
備考
　1　太線の枠内のみ記入してください。
　2　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第2号に規定する暴力団の利益になるかどうかを確認するため、市川市地域ふれあい館の設置及び管理に関する条例第11条の規定により、千葉県市川警察署長又は千葉県行徳警察署長の意見を聴くことがあります。	領収印