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市が指定する医療機関以外で予防接種を希望する場合

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更新日: 2021年8月17日

新型コロナ感染症に係る緊急事態宣言を踏まえた取扱い

居住地以外市町村への里帰りを延長する等の事情がある場合には、以下、ご留意のうえ接種をうけてください。
 

  • 接種希望については、各自医療機関へ申し出てください。
  • 医療機関より「予防接種実施依頼書」の提出を求められた場合は、下記の通り市川市へ依頼書の発行申請を郵送でしてください。
    提出を求められなかった場合は、申請の必要はありません。
  • 予防接種を受けるときは、予防接種手帳と一緒にお渡しした「予防接種と子どもの健康」をよくお読みになり予防接種を受けてください。
  • 接種費用は一旦全額お支払いください。接種後、申請により一部お戻しいたします。(市川市予防接種自己負担金交付金
 

おたふくかぜ(流行性耳下腺炎)予防接種について

おたふくかぜ(流行性耳下腺炎)予防接種は、市川市が独自に実施するものであるため、市が指定する医療機関以外で接種を希望する場合は、「予防接種実施依頼書」を医療機関に提出し受けていただくようになります。

下記「依頼書の提出を求められた場合」をご確認をうえ、申請の手続きをお願いします。

 

「予防接種依頼書交付申請書」送付済みの方

既に「予防接種依頼書交付申請書」を送付済みの方には、同封していただきました返信用封筒にて「依頼書」をお送りいたします。


 

滞在期間を延長する場合

滞在期間を延長する等の理由により、予防接種の種類及び回数が増える場合、改めて申請する必要はありません。
「予防接種実施依頼書」が無い場合でも、接種費用の払い戻しは行いますので、所定の用紙にて申請してください。
 

依頼書の提出を求められた場合

「予防接種実施依頼書」の提出を接種予定の医療機関や市町村より求められた場合は、所定の用紙もしくはお手元にある便箋、レポート用紙等に必要事項記入し疾病予防課へ郵送してください。
申請書受理後、1週間~10日程度で滞在先へ郵送いたしますが、郵便物の配送に通常より時間を要することもありますのでご了承ください。
なお、希望する予防接種の対象年齢を満たすまで期間がある場合は、対象年齢が近づいた時期に郵送いたします。

【乳幼児・児童・生徒用】
市川市予防接種実施依頼書交付申請書

【成人用】
市川市予防接種実施依頼書交付申請書(成人用)

 

所定の用紙以外で申請される場合

以下の項目をご記入ください。
(切手を貼付した返信用封筒を同封してください。)

1 申請日
2 申請者氏名・被接種者との続柄
3 市川市の住所・電話番号(日中連絡のつく番号)
4 被接種者氏名(予防接種を受ける人)・生年月日
5 申請理由(例:里帰り出産等)
6 予防接種の種類と回数
7 滞在先住所(肩書き  様方)
8 実施医療機関名
9 接種予定日(予定が確定している場合)
10 依頼書の送付先(現住所・滞在先・その他)
 
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●このページに掲載されている情報の問い合わせ

市川市 保健部 保健センター 疾病予防課
〒272-0023
千葉県市川市南八幡4丁目18番8号
予防・急病担当  (直通)電話:047-377-4512
健診担当      (直通)電話:047-377-4513
特定保健指導担当(直通)電話:047-377-4514
保健センター    (代表)電話:047-377-4511 FAX:047-376-8831