更新日： 2023年6月26日
市が指定する医療機関以外（市外など）で予防接種を希望する場合
市が指定する医療機関以外での予防接種の受け方
市が指定する医療機関以外で接種する場合とは、里帰り等で県外の医療機関を利用する場合や市の発行する予診票が利用できない県内の医療機関で接種する場合のことです。- 事前に接種を希望する医療機関に住民票が市川市にあることを伝え、接種前に「予防接種実施依頼書」の提出が必要か確認してください。
- 「予防接種実施依頼書」の提出が必要な場合は、依頼書の宛先を医療機関に確認してください。確認後、下記の通り市川市へ依頼書の発行申請を郵送でしてください。医療機関が不要と回答した場合は、申請の必要はありません。
- 接種前に、接種を希望する医療機関に予診票の持参が必要か確認してください。持参が必要な場合は市川市の予診票を接種の際に記入してお持ちください。
- 予防接種手帳がお手元にない場合は、窓口（詳しくは「市川市が実施する定期予防接種について よくある質問」のページをご覧ください。）で配布しております。郵送を希望する場合は、390円分の切手を貼った返信用封筒を疾病予防課まで送付してください。
- 「予防接種実施依頼書」の提出の有無に関わらず、市が指定する医療機関以外での接種費用は全額自己負担でお支払いください。接種後、申請により一部払い戻しいたします。（市川市予防接種自己負担金交付金）
実施依頼書の提出が必要な場合
以下の書類を郵送してください。
・申請書（以下からダウンロード）
・切手を貼った返信用封筒（宛先記入）
郵送先
〒272-0023
市川市南八幡4丁目18番8号 市川市保健センター疾病予防課
予防担当 予防接種実施依頼書係
申請書受理後、1週間～10日程度で滞在先へ郵送いたしますが、郵便物の配送に通常より時間を要することもありますのでご了承ください。
申請書は下記からダウンロードしてご利用ください。
【乳幼児・児童・生徒用】
市川市予防接種実施依頼書交付申請書
【成人用】
市川市予防接種実施依頼書交付申請書（成人用）
・申請書（以下からダウンロード）
・切手を貼った返信用封筒（宛先記入）
郵送先
〒272-0023
市川市南八幡4丁目18番8号 市川市保健センター疾病予防課
予防担当 予防接種実施依頼書係
申請書受理後、1週間～10日程度で滞在先へ郵送いたしますが、郵便物の配送に通常より時間を要することもありますのでご了承ください。
申請書は下記からダウンロードしてご利用ください。
【乳幼児・児童・生徒用】
市川市予防接種実施依頼書交付申請書
【成人用】
市川市予防接種実施依頼書交付申請書（成人用）
申請書以外で申請される場合
申請書をダウンロードできない場合、用紙に以下の項目1から11を記入し、送付してください。
1 申請日
2 申請者氏名・被接種者との続柄
3 市川市の住所・電話番号（日中連絡のつく番号）
4 被接種者氏名（予防接種を受ける人）・生年月日
5 申請理由（例：里帰り出産等）
6 予防接種の種類と回数
7 滞在先住所（方書き 様方）
8 実施医療機関名
9 接種予定日（予定が確定している場合）
10 依頼書の宛先（市区町村長あて・接種を受ける病院長あて）
11 依頼書の送付先（現住所・滞在先・その他）
1 申請日
2 申請者氏名・被接種者との続柄
3 市川市の住所・電話番号（日中連絡のつく番号）
4 被接種者氏名（予防接種を受ける人）・生年月日
5 申請理由（例：里帰り出産等）
6 予防接種の種類と回数
7 滞在先住所（方書き 様方）
8 実施医療機関名
9 接種予定日（予定が確定している場合）
10 依頼書の宛先（市区町村長あて・接種を受ける病院長あて）
11 依頼書の送付先（現住所・滞在先・その他）
滞在期間を延長する場合
滞在期間を延長する等の理由により、予防接種の種類及び回数が増える場合、改めて郵送で申請してください。
このページに掲載されている
情報の問い合わせ
市川市 保健部 保健センター 疾病予防課
〒272-0023
千葉県市川市南八幡4丁目18番8号
- 予防接種グループ
- 電話 047-377-4512
FAX 047-316-1568 - 急病グループ
- 電話 047-377-4515
FAX 047-316-1261 - 管理グループ
- 電話 047-316-1034
FAX 047-316-1568