様式第２号（第３条関係）

市川市妙典こども地域交流館多目的スペース等使用者登録申請書

　市川市長
年　　月　　日受付
　市川市妙典こども地域交流館の設置及び管理に関する条例及び同条例施行規則並びにこれらに基づく指示を遵守するとともに、以下の記載事項に同意することを確認し、次のとおり登録を申請します。
□館内利用中のこどもの安全に配慮して多目的スペース等の使用を行うこと。
□公の秩序又は善良の風俗を害する行為を行わないこと。
□収益を得ることを主とする学習塾、物品の販売、申請者の偉業内容の宣伝行為等を行わないこと。
□市川市妙典こども地域交流館の政治的中立性を損なう示威的行為、勧誘その他の選挙運動等を行わないこと。
□市川市妙典こども地域交流館の宗教的中立性を損なう儀式、布教その他の宗教活動等を行わないこと。
□暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団の利益になる行為を行わないこと。	
登録番号		パスワード（４桁）					
申請者（代表者）情報	フリガナ		電話番号		
	氏名		緊急連絡先		
	住　所	〒	
	メールアドレス		
	在勤・在学名称		
□団体として登録する場合、以下の内容の記入をお願いします。	
団体情報	フリガナ		
	団体名		
	使用見込数	※大　人　　　人　・　その他（引率等）　　人　　大人小計　　　　人
こども　　　人　　　　　　　　　　　　　　　　合　　計　　　　人	
		※大人の
人数内訳	市内在住・在勤・在学　　　人
上記以外　　　　　　　　　人	
	活動内容		
連絡者情報	□申請者と同じ	
	フリガナ		電話番号		
	連絡者氏名		緊急連絡先		
	メールアドレス		
	代表者住所	〒	
※備考	　	
※　審査に必要な範囲において、書類の提出を求めることがあります。
※　本人確認書類により、使用される方の住所等を確認することがあります。
※　市川市妙典こども地域交流館はこどもの利用を優先とするため、多目的スペース等の利用予約ができない日があります。