様式第１号（第５条、第１１条、第１２条関係）

市川市雇用促進奨励金交付申請書兼交付再申請書

年　　月　　日　　

　市川市長

所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　
事　業　所　名　　　　　　　　　　　　　
代　表　者　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　市川市雇用促進奨励金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

奨励対象労働者の
住所	市川市	
奨励対象労働者の
氏名		
奨励対象労働者の
生年月日		年　齢	歳
（雇用年月日現在）	
奨励対象労働者の
雇用年月日		職　種		
交付の対象となる
期間	第　　　　期（※）	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	
市川市雇用促進
奨励金の区分	１　公共職業安定所の紹介　　　２　職業紹介事業者の紹介	
	１　中小企業事業主　　　　　　２　大企業事業主	
	１　身体障害者・知的障害者　　２　身体障害者・知的障害者
　　（４５歳未満）　　　　　　　　（４５歳以上）

３　精神障害者　　　　　　　　４　長時間労働重度障害者

５　短時間労働重度障害者	
障害者の場合	手帳名	手帳	程度又は級	（級）	
　　※　第１期　市川市雇用促進奨励金交付規則第５条の規定により申請をする場合
　　　 第２期　市川市雇用促進奨励金交付規則第１１条の規定により申請をする場合
　　　　第３期　市川市雇用促進奨励金交付規則第１２条の規定により申請をする場合