第１号様式（第３条関係）
水洗便所改造資金借入申込書
　　　　年　　月　　日

市川市長

　申　請　人　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　電　　話　　　　　（　　　）　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　生年月日　　　　　　　　　　　　　　

　連帯保証人　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　電　　話　　　　（　　　）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　印
生年月日　　　　　　　　　　　　　　

　　水洗便所改造資金の貸付けを受けたいので、市川市水洗便所改造資金貸付条例第６条及び市川市水洗便所改造資金貸付条例施行規則第３条の規定により次のとおり申込みます。
　　なお、市川市水洗便所改造資金貸付条例施行規則第３条第１項第１号から第４号までに掲げる書類の内容について市川市が公簿等で確認することに同意します。
工事場所	市川市　　　　　　　　　丁目　　　　番　　　　号	
家屋区分	□　自家 ／ □　貸家（全体戸数　　戸、入居戸数　　戸） ／ □　借家	
工事の種別	□　⑴　汲取式便所を水洗式便所に改造する工事を伴うもの
□　⑵　前号の工事を伴わないもの	
見積工事費	円	借　入
予定額	　円	償還希望
回　　数	回	
施工工事店名	電話　　　(　　)　　　　	

＜　貸　付　要　件　の　調　査　欄　＞	
年度	市税の納税状況及び償還に係る資力の有無	
	申請者	連帯保証人	
市県民税	□　　有　　　□　　無　
□　非課税　　□　非居住	□　　有　　　□　　無　
□　非課税　　□　非居住	
固定・都計税	□　　有　　　□　　無　	□　　有　　　□　　無　	
家屋所有	□　　有　　　□　　無　	□　　有　　　□　　無　	
受益者負担金	□　　有　　　□　　無　	□　　有　　　□　　無　	
所得状況	□　　有　　　□　　無　	□　　有　　　□　　無