第３号様式（第５条関係）
収入印紙貼付	水洗便所改造資金借用書	
　　　　年　　月　　日
　　　市川市長　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　
借受人　氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人は貸付申請したときと同じであること。	

　　市川市水洗便所改造資金貸付条例及び市川市水洗便所改造資金貸付条例施行規則の該当事項を了承の上、次のとおり借用します。
　なお、借受人が償還できない場合は、連帯保証人が遅滞なく償還します。
借用金額	金　　　　　　　　　　円也	
利息	無利息	
借受け対象工事	□　(1)　汲取式便所を水洗式便所に改造する工事を伴うもの
□　(2)　前号の工事を伴わないもの	
工事場所	市川市　　　　　　　丁目　　　番　　　号	
使途	借入金は、上記場所の借受け対象工事以外は使用しない。	
償還方法及び
償還期間	
次のとおり毎月末日までに口座振替にて償還します。

水洗便所改造資金　　　　　　第1回　　　　　金　　　　　　　　　円
第2回以降　　　金　　　　　　　　　円

　始期　　　　年　　月　　　・　　　終期　　　　年　　月
	
繰上償還	期限前に償還を命ぜられたときは、指定期限までに返還する。