水洗便所改造資金貸付金交付請求書　兼　委任状

　　年　　　月　　　日

市川市長　あて

金　額	十	万	千	百	十	円	
							
請求番号	

水洗便所改造資金貸付金として上記のとおり請求します。なお、下記の事業者を代理人と定め、水洗便所改造資金貸付金の受領に関する権限を委任します。

　　年　　　月　　　日

請求者　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
（委任者）　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印

上記の受領の権限を受任しました。なお、支払いについては下記口座に振り込んでください。

年　　　月　　　日

事業者　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
（受任者）　　会 社 名　　　　　　　　　　　　　　　印
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　

振込先銀行	　　　　　　　　　　　　　　　銀　　行　　　　　　　　　　　　　　　本　店
　　　　　　　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　　　　　支　店
　　　　　　　　　　　　　　　信用組合　　　　　　　　　　　　　　　出張所	
	預金種別	１．普通　　　２．当座　　　３．その他	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義