様式第４号の６（第６条の４関係）
市川市指定排水設備工事業者指定通知書再交付申請書	
年　　月　　日
　　市川市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人　住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　
市川市下水道条例施行規則第６条の４第４項の規定に基づき、指定排水設備工事業者指定通知書の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。	
指定年月日
及び
指定番号	初めて指定をされた年月日　　　　　　年　　月　　日

最後に指定をされた年月日　　　　　　年　　月　　日

指定排水設備工事業者番号　　　第　　　　　　　　号	
再交付の理由	□　破損

□　紛失

□　事業の再開

□　指定の効力の停止の期間終了
（停止の期間終了年月日　　　　　年　　月　　日）

□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

このとおり届け出がありました。	
部長	　	　	　	　	　	供覧	・　　・	
　	　	　	　	　	　	閲了	・　　・	
　／	／	／	／	／	　	記帳	・　　・