様式第２号（第５条関係）
禁止行為の解除承認申請書
　　年　　月　　日
　　市川市消防長

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

火災予防条例第23条第1項の規定による指定場所
における禁止行為について解除の承認を受けたい
ので下記により申請します。	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　番	
	名称	　	用途	　	
	関係者住所	　	
	氏名	　	
指定場所	指定番号	　	指定月日	　	
	階	　	階の用途	　	
	名称	　	場所の用途	　	
	構造	　	内部仕上	　	
解除を受けようとする行為	種類	喫煙、裸火使用、危険物品持込み	
	期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	理由	　	
	内容	　	
行為者	住所	　	
	職業	　	
	氏名	(年令　　才)　　　	
火災予防上講じた措置	　	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　１　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
　　　２　行為者が２人以上の場合は、その所属、氏名、年令等を記載した書類を添付すること。