様式第４号（第１３条関係）
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒートポンプ冷暖房機
火花を生じる設備・放電加工機	設置届出書	
　　年　　月　　日
　　市川市消防長
電話　　　　　　　　　　番
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
対象物防火	所在地	電話　　　　　　　　　　番	
	名称	　	主要用途	　	
場所
設置	用途	　	床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	
	構造	　	階層	　		　	
届出設備	設備の種類	　	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	
	使用する燃料・熱源・加工液	種類	使用量	
		　	　	
	安全装置	　	
取扱責任者の職氏名	　	
工事施工者	住所	電話　　　　　　　　　　番	
	氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては「屋外」と記入すること。
　　　３　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　　４　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　５　※印の欄は、記入しないこと。
　　　６　当該設備の設計図書を添付すること。