様式第５号（第１３条関係）

急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備	設置届出書	

年　　　月　　　日　
　市川市消防長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　番）　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　番　	
	名称	　	用途	　	
設置場所	構造	場所	床面積	
	　	屋内（　　階）、屋外	m2　	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電圧	V　	全出力又は
蓄電池容量	kW　　
kWh 　	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
		　	
主任技術者氏名	　	
工事施工者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　番	
	氏名	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　　３　全出力又は蓄電池容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
　　　４　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　５　※印の欄は、記入しないこと。
　　　６　当該設備の位置図、平面図、立面図、結線図、接続図及び仕様書を添付すること。