様式第9号（第14条関係）
打上げ
煙火　　　　　　届出書
仕掛け
　　年　　月　　日
　　市川市消防長

届出者　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　番)
氏名　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	自
至	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ
仕掛け	に直接従事	　	
する責任者の氏名		
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考
　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　２　※印の欄は、記入しないこと。
　３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　４　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。