様式第１２号の３（第１５条関係）
指定道等届出書(新規・変更)
　　年　　月　　日
　　市川市消防長

届出者
事業所名　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　
　(電話　　　　　　　番)
代表者氏名　　　　　　　　　　　	
設 置 者	法人の名称	　	
	代表者氏名	　	
道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要事項	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　　２　道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。