様式第１４号（第１６条関係）
少量危険物
　　　　　　　　廃止届出書
指定可燃物
　　年　　月　　日
　　市川市消防長

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	地名地番	　	
	名称	　	
類・品名及び最大数量	類	品名	貯蔵数量	取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵及び取扱いの方法	　	
廃止年月日	　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由	　	
※受付欄	※　届出受理年月日番号欄	※　処置欄	
　	　	　	
備考
　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　２　※印の欄は、記入しないこと。