様式第２号（第５条関係）

市川市特定子ども・子育て支援施設等副食費補足給付事業
補助金実費徴収額証明書

　　年　　月　　日

市川市長

法人名
施設名
住　所
代表者氏名
担当者氏名
電話番号

当施設に係る給食費の実費徴収額を次のとおり証明します。
対象児童名	氏名		
	生年月日		
給食提供方法	□	自園調理　　　□外部搬入	
対象月	実費徴収額（月額）	副食材料費
１食あたり	提供回数	
	給食費	うち副食材料費			
月分	円	円	円	回	
月分	円	円	円	回	
月分	円	円	円	回	
合計	円	円	円	回