様式第１号（第４条関係）

市川市地域生活支援サービス事業所等登録申請書
年　　月　　日　

　　市川市長　　　　

　　　　所　在　地
申請者　名　　　称
　　　　代表者氏名
　
地域生活支援サービス等に係る事業を行う者として、事業所の登録を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
申　請　者	フリガナ		
	法人の名称		
	主たる事務所の所在地	（〒　　　－　　　　）	
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名、氏名及び生年月日	職名		フリガナ		
				氏名	
	
		生年月日	　　　　年　　月　　日	
	電話番号		FAX番号		
	Ｅ-mail		
	代表者の住所	（〒　　　－　　　　）	
登録を受けようとする事業所の種類	フリガナ		
	事業所の名称		
	事業所の所在地	（〒　　　－　　　　）
	
	事業所の管理者の
職名及び氏名	職名		フリガナ		
				氏名	
	
	電話番号		FAX番号		
	Ｅ-mail		
	登録申請をする事業	既に指定等を受けている事業等	
	事業の種類	事業開始予定年月日	指定等の内容	事業所番号	
	移動支援事業		年　　月　　日			
	訪問入浴サービス事業		年　　月　　日			
	日中一時支援事業		年　　月　　日			
	重度訪問介護利用者の大学等修学支援事業		年　　月　　日			
備考
１　「法人の種別」の欄には、「社会福祉法人」、「株式会社」等の別を記入してください。
２　「法人所轄庁」の欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記入してください。
３　「登録を受けようとする事業所の種類」の「事業の種類」の欄右には、今回、登録を受けようとする事業に「○」を記入してください。
４　「既に指定等を受けている事業等」の「指定等の内容」欄には、同一所在地において既に指定等を受けている事業等の内容（障害福祉サービス、介護保険におけるサービス等の内容）を記入してください。