様式第５号(第７条関係)
市川市地域生活支援サービス等提供実績記録票　　　　　　　　　（　　　　年　　月分）
受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者等氏名
（児童氏名）	　	事業所番号	
													　	
契約支給量	移動支援事業	　	訪問入浴サービス事業	　	事業者及びその事業所の名称	　	
	日中一時支援事業		重度訪問介護利用者の
大学等修学支援事業				
利用者負担上限月額	円　　　　　　　			

日付	曜日	サービス内容	サービス提供時間	算定時間数	派遣
人数	利用者負担額	サービス提供者	利用者確認	
			開始時間	終了時間						
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移動支援事業（身体介護を伴う）合計	　	　	　	　	　	　	　	
移動支援事業（身体介護を伴わない）合計	　	　	　	　	　	　	　	
訪問入浴サービス事業合計	　	　	　	　	　	　	　	
日中一時支援事業合計	　	　	　	　	　	　	　	
重度訪問介護利用者の大学等修学支援事業合計								
合計	　	　	　	　	　	　	　	

　	枚中	　	枚