様式第４号（第６条関係）

市川市地域生活支援サービス事業等廃止・休止・再開届出書

年　　月　　日　　

　
　　市川市長　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
届出者　名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

地域生活支援サービス等に係る事業の（廃止・休止・再開）をしたので、下記のとおり届け出ます。

記

（廃止・休止・再開）をした事業所	名称	

	所在地	（〒　　　－　　　　）

	事業所番号		
（廃止・休止・再開）をした年月日	年　　月　　日	
（廃止・休止）をした理由		
現にサービスを受けていた者に対する措置（廃止・休止をした場合記入すること。）		
休止予定期間
（休止する場合に記入すること。）	年　　月　　日　　から　　　　年　　月　　日まで