様式第１号（第１条の２関係）

障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書

　　　　　年　　月　　日
市川市長	

次のとおり申請します。

申　請　者	フリガナ		生年月日	　　　年　　月　　日	
	氏　　名	
個人番号：			
	居住地	〒　　　－　　　　　　　　　　　　
電話番号	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
申請に係る
児童氏名	
個人番号：			
		続　　柄		
身体障害者
手帳番号		療育手帳
番　　号		精神障害者保健福祉手帳番号		
	
サービス利用の状況	障害福祉
関係サービス	利用中のサービスの種類と内容等	
申請する支援	支援の種類	申請に係る具体的内容	
	□児童発達支援		
	□放課後等デイサービス		
	□居宅訪問型児童発達支援		
	□保育所等訪問支援		

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

障害児支援利用計画又は通所支援計画を作成するために必要があるときは、通所支援の利用に関する意向聴取の内容及び医師意見書の全部又は一部を市川市から指定障害児相談支援事業者、指定障害児通所支援事業者又は障害児入所施設の関係人に提示することに同意します。

主治医	主治医の氏名		医療機関名		
	所在地	〒　　　－

電話番号	
	
申　請　す　る　減　免　の　種　類　	□	Ⅰ　負担上限月額に関する認定
下記の区分の適用を申請します。
　　　　（当てはまるものに○を付けること。いずれにも当てはまらない場合は、空欄とすること。）
１．生活保護受給世帯に属する者
２．市町村民税非課税世帯に属する者
３．市町村民税課税世帯（所得割　　万円未満）に属する者
	
	□　Ⅱ　多子軽減措置に関する認定
下記の区分の適用を申請します。
　　　　（当てはまるものに○を付けること。いずれにも当てはまらない場合は、空欄とすること。）
１．小学校就学前児童のうち第２子に該当する者
２．小学校就学前児童のうち第３子以降に該当する者
※　兄又は姉が通園する幼稚園その他の施設の長が発行する在園証明等が必要となります。
	
	□　Ⅲ  生活保護への移行予防措置（定率負担減免措置、補足給付の特例措置）に関する認定
生活保護への移行予防措置（□定率負担減免措置　□補足給付の特例措置）を申請します。
　　　　※　福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。
	
いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入すること。）	
氏　　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	申請者との関係		
住　　　　所	〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	

【重要】
障害児通所給付費の支給を受けようとするときは、通所給付の受給資格の有無を審査するために必要な要件があります。給付資格の有無を確認し、又は審査するため、下記の項目について市長が確認することに同意するときは、□に「レ」を記入してください。
なお、同意しないときは、受給資格を満たすことを証する書類の提出が必要となります。
□　住民基本台帳法に基づく記録を確認することを同意します。
□　市町村民税の課税状況を確認することを同意します。
□　通所給付決定を行うに当たって、市長が必要と認めるときは、児童相談所等に通所給付決定に係る情報を確認することを同意します。

同意者氏名