【利用計画作成の選択に伴う書類】
※申請書類提出の際に、この用紙も提出いただきますようお願いいたします。

利用計画作成方法は、つぎのとおり選択します。
（どちらかに○印をしてください）
①	（　　）相談支援事業所に作成を依頼します。
②	（　　）家族等で作成します。※セルフプラン
※居宅訪問型児童発達支援を利用希望の場合は、必ず相談支援事業所に作成を依頼してください。

【②セルフプランを選んだ理由】
（いずれかに○印をしてください）
（　　）相談支援事業所の空き待ちや事業所自体が見つからない
（　　）相談支援事業所の必要性を感じていない
（　　）セルフプランを希望する
　　　　
申請者氏名                                

※１９歳未満の控除対象扶養親族に関する申立書も皆様必ず提出してください。
（お子様がお1人の場合、申請する児の氏名、生年月日をご記入ください）
お忘れのないよう、ご確認ください。