様式第１号（第４条関係）
市川市排水設備等新設等確認申請書	
年　　月　　日
　　市川市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人　住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　
市川市下水道条例第９条第１項の規定に基づき、排水設備等の新設等の計画について確認を受けたいので、次のとおり申請します。	
施工区分	□　新設　　□　増設　　□　改築　　□その他（　　　　　）	
施工場所	市川市　　　　　　　丁目　　　　　　番　　　　号（住居表示）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　　　　　（地番表示）
マンション名等	
排水設備
義務者の区分	□　一般　　□　法人（　　　　　　　　　　　　　）	
排除汚水
の性質		
予定排水量	１日平均　　　　　　　　㎥	
工事着工
予定年月日	年　　月　　日	
工事完了
予定年月日	年　　月　　日	
工事施工者	指定排水設備工事業者番号第　　　　　　　　号
会社名
責任技術者
電話	
添付書類