様式第６号（第９条、第１３条関係）
（その１）
（一般用）
公共下水道使用開始等届	
年　　月　　日
　　市川市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出人　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（使用者） 氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　
　　市川市下水道条例第１３条及び第１６条第２項（同項第２号アに係る部分に限る。）に基づき、次のとおり届け出ます。	
使用場所	☐　同上	
	☐　その他	市川市	
区分	□使用の開始・□使用の休止・□使用の廃止・□使用の再開
□給水装置等の増設
□使用者の変更（変更前の使用者の氏名　　　　　　　　　　　　）	
届出事項の
発生日	　　　　年　　月　　日	
汚水の種類	１　□一般家庭・□一般家庭以外のもの
２　□一般汚水・□浴場汚水
※　１と２についてそれぞれ選択してください。	
確認番号	第　　　　　　　　　　　　　　　号
※　排水設備新設等確認通知書（様式第２号）に記載された番号を把握している場合にご記入ください。	
水道水を使用する場合	水道水の水栓番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	世帯人数　　人	
水道水以外の水を使用する場合	□井戸水・□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
計測装置の設置　□無　・　□有　
※　有を選択する場合、別途添付資料が必要です。また、市長の確認を受ける必要があります。	
	世帯人数　　人	
送付する住所の変更	住所　　　　　　　　　　　　氏名
※　上記届出人以外の者の住所等に送付を希望する場合は、ご記入ください。	
備考