様式第３号（第５条関係）
市川市排水設備等新設等変更確認申請書	
年　　月　　日
　　市川市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人　住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　
市川市下水道条例第９条第２項の規定に基づき、確認を受けた排水設備等の新設等の計画の変更について確認を受けたいので、次のとおり申請します。	
施工区分	□　新設　　□　増設　　□　改築　　□その他（　　　　　）	
施工場所	市川市　　　　　　　丁目　　　　　　番　　　　号（住居表示）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　　　　　（地番表示）
マンション名等	
確認年月日
及び
確認番号	確認日　　　　　年　　月　　日

確認番号　市川第　　　　　　　　－　　　　号	
変更区分	□　排水設備等の構造　　□　完成指定期限　　□　その他	
変更理由		
変更内容	変更前	変更後	
			
工事施工者	指定業者番号第　　　　　　　　号
会社名
責任技術者
電話	
添付書類		

この申請に基づき審査の結果、次のとおり決定してよろしいか。

課長

主幹

担当

起案

決裁

施行

支障がない　　・　　支障がある

下水道条例第9条第2項の排出設備等の新設等の計画の変更の確認の規定に（　適 合 す る　 ・ 　適 合 し な い　）ので決定する。

決　定　区　分

決　定　理　由

教　示