様式第５号の４（第８条関係）
（表）
市川市除害施設新設等確認申請書	
年　　月　　日
　　市川市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人　住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　
市川市下水道条例第１１条の７において読み替えて適用する同条例第９条第１項の規定に基づき、除害施設の新設等の計画について確認を受けたいので、次のとおり申請します。	
施工区分	□　新設　　　　□　増設　　　　　□　改築	
施工場所	市川市　　　　　　　丁目　　　　　　番　　　　号（住居表示）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　　　　　（地番表示）
工場名等	
工事着工
予定年月日	年　　月　　日	
工事完了
予定年月日	年　　月　　日	
工事施工者	指定排水設備工事業者番号第　　　　　　　　号
会社名
責任技術者
電話	
施工場所の
工場等に
関する情報	生産等をする製品の名称（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

生産する量　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

操業時間　　（　　　　　時　　分から　　　　　時　　分まで）	
添　付　書　類		

この申請に基づき審査の結果、次のとおり決定してよろしいか。

課長

主幹

担当

起案

決裁

施行

支障がない　　・　　支障がある

下水道条例第11条の7の除害施設の新設等の計画の確認の規定に（　適 合 す る　 ・ 　適 合 し な い　）ので決定する。

決　定　区　分

決　定　理　由

教　示

(裏)
添付書類	　	排水の内容	
		排水量	平均　　　　　　ｍ3／日　　　最大　　　　ｍ3／日	
		項目	単位	原水	処理水	完了後	
		温度	℃	　	　	　	
		水素イオン濃度	　	　	　	　	
		生物化学的酸素要求量	㎎／ｌ	　	　	　	
		浮遊物質量	㎎／ｌ	　	　	　	
		ノルマルヘキサン抽出物質含有量	　	　	　	　	
		鉱油類含有量	㎎／ｌ	　	　	　	
		動植物油脂類含有量	㎎／ｌ	　	　	　	
		窒素含有量	㎎／ｌ	　	　	　	
			含有量	㎎／ｌ	　	　	　	
			素消費量	㎎／ｌ	　	　	　	
処理方法		カドミウム及びその化合物	㎎／ｌ	　	　	　	
		シアン化合物	㎎／ｌ	　	　	　	
　		有　機　　化　合　物	㎎／ｌ	　	　	　	
		鉛及びその化合物	㎎／ｌ	　	　	　	
		六価クロム化合物	㎎／ｌ	　	　	　	
			素及びその化合物	㎎／ｌ	　	　	　	
		水銀及びアルキル水銀その他の水銀化合物	㎎／ｌ	　	　	　	
		アルキル水銀化合物	㎎／ｌ	　	　	　	
		ＰＣＢ	㎎／ｌ	　	　	　	
		トリクロロエチレン	㎎／ｌ	　	　	　	
		テトラクロロエチレン	㎎／ｌ	　	　	　	
		ジクロロメタン	㎎／ｌ	　	　	　	
		四塩化炭素	㎎／ｌ	　	　	　	
		1.2―ジクロロエタン	㎎／ｌ	　	　	　	
		1.1―ジクロロエチレン	㎎／ｌ	　	　	　	
		シス―1.2―ジクロロエチレン	㎎／ｌ	　	　	　	
		1.1.1―トリクロロエタン	㎎／ｌ	　	　	　	
		1.1.2―トリクロロエタン	㎎／ｌ	　	　	　	
		1.3―ジクロロプロペン	㎎／ｌ	　	　	　	
		チウラム	㎎／ｌ	　	　	　	
		シマジン	㎎／ｌ	　	　	　	
		チオベンカルブ	㎎／ｌ	　	　	　	
		ベンゼン	㎎／ｌ	　	　	　	
		セレン及びその化合物	㎎／ｌ	　	　	　	
		ほう素及びその化合物					
		ふっ素及びその化合物					
		1.4―ジオキサン					
		フェノール類	㎎／ｌ	　	　	　	
		銅及びその化合物	㎎／ｌ	　	　	　	
		亜鉛及びその化合物	㎎／ｌ	　	　	　	
		鉄及びその化合物
(溶解性)	㎎／ｌ	　	　	　	
		マンガン及びその化合物
(溶解性)	㎎／ｌ	　	　	　	
		クロム及びその化合物	㎎／ｌ