様式第６号　(第６条関係)
市川市はり、きゅう、マッサージ施術者登録申請書
年　　月　　日　　
　　市川市長
施術者 住所　〒　　　　　　　　　　　　
 氏名　　　　　
電話　　　　（　　　　　）
　　　　　　　　　   　 　　　　
　助成券を使用して施術を受けることができる施術者として登録を受けたいので、
市川市はり、きゅう、マッサージ施術費助成規則第６条第１項の規定により、次
のとおり申請します。

施術者	(氏   名)	
	(生年月日)　　　　　　　　年　 　月　 　日	
	(免許証)
は り 師　　　　　都道　　第　　　　号　　　　年　　月　　日
府県
きゅう師      　　都道　  第　　　　号　　　　年　　月　　日
             　　 府県
あん摩ﾏｯｻｰｼﾞ  　　都道　  第　　　　号　　　　年　　月　　日
指圧師        　　府県	

添付書類　1　あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律（昭和22年
法律第217号）第９条の３の規定による届出をしたことを証する書類　
２ 施術者が取得しているはり師、きゅう師又はあん摩マッサージ指圧師の
免許証の写し