様式第８号（第７条関係）

市川市はり、きゅう、マッサージ施術施設登録証（施術者登録証）再交付申請書

年　　月　　日
市川市長

　　　　　　　　　　　代表者（施術者）　　氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　（　　　）　　　

施設登録証（施術者登録証）の再交付を受けたいので、市川市はり、きゅう、マッサージ施術費助成規則第７条第１項の規定により、次のとおり申請します。

再交付申請理由	　該当する項目に○をしてください。
１　破れた
２　汚れた
３　失った	

登録施設	
１　登録番号	市川市第　　　　　　　　号	
２　施設の名称		
３　施設の所在地		
４　施術担当者の氏名及び免許の種類	氏名　　　　　　　　　　
はり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師

氏名　　　　　　　　　　
はり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師	

登録施術者	
１　登録番号	市川市第　　　　　　　　号	
２　施術者の氏名及び免許の種類	氏名　　　　　　　　　　
はり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師