様式第１２号（第１３条関係）

市川市はり、きゅう、マッサージ施術施設（施術者）登録取消届

年　　月　　日
市川市長

　　　　　　　　　　代表者（施術者）　　氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　（　　　）

登録施設又は登録施術者の登録の取消しを希望しますので、市川市はり、きゅう、マッサージ施術費助成規則第１３条第１項の規定により、次のとおり届けます。

登録取消希望年月日	年　　月　　日	
取消理由		

登録施設	
登録番号	市川市第　　　　　　　　号	
施設名		
代表者氏名		

登録施術者	
登録番号	市川市第　　　　　　　　号	
氏名