（継続・新規）
令和　　年度（管理番号№　　　　　）

所　長	主　幹	受　付	

	

	
※ジャンル	文学・語学・手工芸・音楽・芸術・スポーツ	※駐車場使用台数	　　　　　　　　　台	
	その他	※活動内容		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    ※提出者氏名：　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    本人確認書類：・運転免許証・ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    ・その他（　　　　　　　）
様式第2号(第4条関係)
市川市南行徳市民談話室使用者登録申請書
年　　月　　日　受付
　次のとおり登録を申請します。
　市川市南行徳市民談話室の設置及び管理に関する条例及び同条例施行規則並びにこれらに基づく指示を遵守することを誓約します。
※登録番号	　	パスワード	　	(ふりがな)	　	
				サークル名	　	
代表者	(ふりがな)	　	
	氏名	　	電話番号	　　(　　　)	
郵便番号	―	住所	　	
使用者区分	市民等　　　　　　　　市民等以外の者	
代表者以外の連絡先	(ふりがな)	　	
	氏名	　	電話番号	　　(　　　)	
郵便番号	―	住所	　	
使用者区分	市民等　　　　　　　　市民等以外の者	
使用人数
(最大見込)	登録会員数(　　　　　)人のうち、市民等は(　　　　　)人	
案内等の可否	・可　(利用者の問合せに連絡者氏名・電話番号を案内してもよい)
・否　(会員の募集はしていない)	
活動目的・内容	
主に　　曜日　　：　　～　　：	
備考
１．※は、記入しないでください。
２．物品の売買を目的とし、また、その一環として活動する場合は使用できません。
３．登録内容と使用内容が異なる場合は、事前に変更内容を事務室へお申し出ください。
４．市川市南行徳市民談話室の設置及び管理に関する条例及び同条例施行規則並びにこれらに基づく指示を遵守し、これらに違反したときは、使用の許可を取り消されても異議ないことを誓約します。
暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団の利益になるかどうかを確認するため、市川市南行徳市民談話室の設置及び管理に関する条例第12条の規定により、千葉県市川警察署長又は千葉県行徳警察署長の意見を聴くことがあります。
５．公共的団体が公共的な活動のために、公の施設を使用する場合などに際し、使用料の減免制度があります。
入力	確認	

※事務処理欄

詳細は、担当までお尋ねください。