受　付	
	
様式第1号(第2条関係)

市川市南行徳市民談話室使用許可申請書

整理番号(登録番号)　　　　　　　　　
申請日　　　　年　　月　　日　　

　市川市長
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　電話　　　　(　　　　)　　　　　　

　次のとおり市川市南行徳市民談話室の施設を使用したいので申請します。	
使用日時	年　　月　　日　　午前・後　　時　　分～午前・後　　時　　分	
使用室名	集会室１　　集会室２　　集会室３　　集会室４　　集会室５
集会室３～５　　多目的ホール	
使用目的	　	
使用備品	　	使用見込人数	名	
区分	市民等　　　　　　　　市民等以外の者	

施設使用料	消費税等
相当額	使用料	領収年月日	
時間単価	使用時間	円				
円	時間		円	円		
減額・免除	左の理由