様式第1号(第2条関係)
建築物の地震に対する安全性に関する報告書
建築物の耐震改修の促進に関する法律第１３条第１項、第１５条第４項、第２４条第１項、第２７条第４項及び附則第３条第３項において読み替えて準用する同法第１３条第１項の規定により、次のとおり地震に対する安全性に係る事項について報告します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　市川市長
建築物の所有者　氏名又は名称

	

	
	
1.
	　建築物の所有者の住所・氏名
（法人の場合は所在地・名称）	電話番号	
2.
	　設計者又は施工者等の住所・氏名
（法人の場合は所在地・名称）	電話番号	
3.
	　敷地の地名地番
	　	
4.	　建築物の概要	建築物の名称		
		用途	　	階数	　	
		延べ面積	　	構造	　	
5.	　報告事項	　

※	受付欄	※	決　　　　裁　　　　欄	※	決裁年月日	
						
年　　月　　日	　	年　　月　　日	
			
第　　　　号		係員印	
			
係員印	　			
				
　注　※印のある欄は記入しないでください。